¿Qué es la medicina? por Mario Bunge

01 NOV 10 | "Desgraciadamente, las facultades atiborran a los estudiantes con datos" ¿Qué es la medicina? por Mario Bunge Uno de los maestros del pensamiento con reconocimiento mundial nos ayuda a pensar acerca de la medicina como disciplina, ciencia y técnica. IntraMed
 

IntraMed mantuvo un diálogo con el profesor Mario Bunge con motivo de la publicación de su nuevo libro "Filosofía para Médicos".

"Desgraciadamente, las facultades de medicina atiborran a los estudiantes con datos, no les hacen hacer experimentos, ni los habitúan a discutir hipótesis"

Entrevista 

¿Qué es la medicina?

La medicina, como cualquier otra disciplina, puede ser vista como una actividad o como un cuerpo de conocimientos. En ambos casos puede considerársela como ciencia, como técnica, o como una combinación de ambas. Finalmente, también deben estudiarse la organizaciones donde se practica la medicina. Para facilitar la discusión empecemos por algunas definiciones.
• Ciencia básica = búsqueda desinteresada de la verdad. Ej.: biología, psicología.
• Ciencia aplicada = búsqueda de verdades de posible utilidad. Ej.: farmacología.
• Técnica = diseño de artefactos o procedimientos utilizables. Ej.: neuroingeniería.
• Ciencia o técnica biosocial = disciplina que se ocupa de procesos que son tanto biológicos como sociales. Ej.: demografía, epidemiología.
• Servicio social = actividad socialmente beneficiosa (p. ej. asistencia médica).
A la luz de estas definiciones, se sugiere que el cuerpo de los conocimientos y procedimientos médicos modernos es mitad ciencia aplicada y mitad técnica científica biosocial. (Medicina moderna: la construida por Virchov, Bernard, Pasteur y otros.)
Las buenas facultades de medicina emplean personas que hacen ciencia básica y otras que hacen ciencia aplicada; también hay quienes estudian o diseñan terapias, y quienes “ven” enfermos. Unos pocos (p. ej. De Robertis) han hecho ciencia básica; otros pocos (p. ej., Houssay) han hecho ciencia básica y aplicada; otros (p. ej., Braun Menéndez) han hecho ciencia básica y aplicada, y han ejercido la profesión; finalmente, otros (p., ej. Favaloro) han hecho técnica y “visto” enfermos.
Finalmente, los hospitales, la clínicas y los dispensarios modernos pueden considerarse como sistemas sociotécnicos, o sea, sistemas cuyas actividades específicas se hacen a la luz de técnicas.

¿Percibe usted el riesgo de que la medicina se transforme en una rama de la biología?

No creo que la medicina propiamente se haya convertido en una rama de la biología. Se ha hecho científica, que no es lo mismo que hacerse ciencia. Lo mismo pasó con las ingenierías. No cambió la meta, que es tratar enfermos y en lo posible curarlos. Lo que cambió es el procedimiento para alcanzar esta meta: antes de hacerse científica, la medicina era puramente empírica. Por consiguiente, desconocía los mecanismos patológicos y, al no conocerlos, se limitaba a la observación de síntomas. Hoy día, gracias al conocimiento (aún parcial) de los mecanismos, el médico puede actuar directamente sobre ellos.  Por ejemplo, lejos de contentarse con observar que un paciente tiene fiebre, el médico conjetura que ésta ha sido causada por una infección debida, ya a bacterias, ya a virus. Y si el análisis microbiológico revela que, en efecto, el paciente tiene una tasa excesiva de bacterias, el médico tiene una buena razón para recetar antibióticos.

¿Qué papel le atribuye usted a las habilidades comunicativas, empáticas y humanas en un médico?

El buen médico, tanto como el buen maestro, debe ser empático y un buen comunicador, como lo fue el famoso médico canadiense William Osler (McGill, Johns Hopkins, Harvard y Oxford). Desgraciadamente, en la actualidad casi todos los médicos están obligados a llenar tantos formularios y apenas tienen tiempo para mirar a sus enfermos, auscultarlos, palparlos, preguntarles, etc. 

¿Qué tipo de formación debería tener un médico para distinguir el conocimiento válido del inválido?

El médico debiera saber la importancia de las hipótesis y de las pruebas experimentales, así como de los razonamientos válidos. Desgraciadamente, las facultades de medicina atiborran a los estudiantes con datos, no les hacen hacer experimentos, ni los habitúan a discutir hipótesis. En particular, casi todos los médicos (y filósofos) ignoran que el problema del diagnóstico médico es un “problema inverso”, parecido al que afronta el ingeniero a quien se le pide que diseñe un artefacto que tenga tales y cuales funciones. En efecto, el médico, en particular el que hace medicina interna, se enfrenta con una caja negra. Ve los síntomas o productos, pregunta por algunos estímulos (p. ej., lo que comió el paciente), y tiene que hacer múltiples conjeturas sobre los posibles mecanismos que relacionan insumos con productos. Finalmente, tiene que poner a prueba tales conjeturas, tanto con pruebas como con tratamientos. (El tratamiento médico, a diferencia de los procedimientos en otras disciplinas, tiene dos funciones: intentar curar y poner a prueba las hipótesis que lo motivan.)

¿Qué barreras obstaculizan el diálogo entre médicos, científicos básicos y de las ciencias sociales?

Los obstáculos al diálogo de los médicos con los demás expertos son de  varios tipos.
Barreras profesionales: escasez de tiempo, arrogancia y la especialización excesiva.
Barreras filosóficas: credulidad (en terapias no comprobadas); idealismo (p. ej., creencia en la acción del alma inmaterial sobre el cuerpo); apriorismo (p. ej., uso de la estadística bayesiana); biologismo (ignorancia de las circunstancias sociales del paciente); el sociologismo (la sociedad es la enferma, como sostenían los anti-psiquiatras).

¿Cree Ud. que los médicos tienen algo que aprender de las ciencias sociales?

Sí, varias cosas. Primera: hay, como ya lo había hecho notar un médico árabe medieval, enfermedades de rico y enfermedades de pobre. Segundo, el estrés social (en particular el causado por la organización jerárquica del trabajo) enferma, como lo mostraron los famosos estudios Whitehall. Tercero, la medicina individual no ha sido la causa más importante de la reducción de la morbilidad y de la mortalidad a casi la mitad en el curso del último siglo, como lo mostraron  estudios epidemiológicos. Las principales causas son las obras sanitarias (cloacas y agua potable), las vacunas y el estado de bienestar. Por esto floreció la higiene social en Argentina entre 1980 y 1910, y por el mismo motivo la British Medical Association, contrariamente a su contraparte norteamericana, siempre ha defendido la llamada medicina socializada.

¿A qué cree usted que se debe que quienes lo critican supongan que el modelo que usted propone anula la subjetividad de las personas que padecen? ¿Se considera usted un positivista fundamentalista?

Los calificativos despreciativos que me han endilgado en mi país, aunque no en en el resto del mundo, se deben a la ignorancia de mis publicaciones, así como a la ignorancia del positivismo, al que yo he criticado toda mi vida. Yo soy cientificista pero antipositivista, porque el positivismo es anti-realista y antimetafísico.

Clase 01/04/14

Este día discutimos acerca de las fuentes para búsqueda descartando y clasificando las principales

Fuentes primarias 

1.- libros 

2.-Articulos 

3.-Bibliografía gris 

Fuentes Secundarias

1.- Revisión sistemática 

2.- Cochrane 

3.- Guías de Práctica Clinica CEBM 

4.- CENETEC 

5.- Academia Americana de Dermatología 

Búsqueda Global 

1.-LILICA'S

Clase 07/04/14

Femenino que acude a consulta por hematuria, no presenta vómito ni fiebre, tiene una histerectomia sin oforectomía de 30 años, sin perdida de peso. Los estudios de los últimos tres meses son normales, portadora de síndrome de intestino irritable, insuficiencia venosa, depresión, sin diabetes ni hipertensión, colposcopia normal, papanicolau normal, endoscopía del tubo digestivo bajo normal, hemorroides grado 1, fue valorada por ginecología, urología, proctología. Acude porque quiere saber cual es el procedimiento para su diagnóstico.

Pasos seguidos para encontrar el diagnóstico:

1.- Busqué "hematuria" en MeSH 

2.- En Trip DataBase coloqué:

3.- Conforme a los resultados obtenidos mi diagnóstico fue:

4.-Complementé con esta información

http://www.racgp.org.au/download/Documents/AFP/2013/March/201303yeoh.pdf

5.- Resultado:

Carcinoma Urotelial

6.- Tratamiento

Etapa 0

La etapa 0 del cáncer de vejiga incluye el carcinoma papilar no invasivo (Ta) y el carcinoma plano no invasivo (Tis). En cualquiera de los casos, el cáncer no ha invadido la pared de la vejiga más allá de la capa interna.

Esta primera etapa del cáncer de vejiga es con frecuencia tratada con una resección transuretral (TUR). A este tratamiento le puede seguir la observación (sin más tratamiento) o terapia intravesical para tratar de evitar que el cáncer regrese.

De los tratamientos intravesicales, el Bacille-Calmette Guerin (BCG) parece ser mejor para evitar que los cánceres regresen y empeoren, aunque también suele causar más efectos secundarios. Por esta razón, los médicos usualmente reservan el BCG para los cánceres que tienen una mayor probabilidad de regresar bajo la forma de cánceres invasivos o de propagarse dentro de la vejiga.

Etapa 0is: para los tumores planos no invasivos (Tis), el BCG es la opción de tratamiento después de la cirugía. Los pacientes con estos tumores a menudo reciben 6 tratamientos por semana de BCG intravesical, comenzando varias semanas después de la TUR. Puede que se examine nuevamente la vejiga 6 semanas después del último tratamiento para determinar si hay signos de cáncer. Algunos médicos recomiendan repetir el tratamiento con BCG cada 3 a 6 meses. El tratamiento con BCG reduce la tasa de recurrencia al menos a la mitad.

Etapa 0a: para los tumores papilares no invasivos (Ta) que tienen un alto grado (y que por lo tanto son más propensos a regresar), se puede recomendar el BCG intravesical después de la cirugía. Otra opción consiste en tratamiento intravesical con el medicamento de quimioterapia mitomicina. Al igual que el BCG, este tratamiento usualmente se comienza varias semanas después de la cirugía y se administra semanalmente durante varias semanas. La tercera opción es la observación minuciosa sin tratamiento intravesical.

Los tumores papilares no invasivos de bajo grado (Ta) tienen una probabilidad menor de regresar después del tratamiento. Las opciones después de la TUR incluyen observación, una sola dosis de mitomicina intravesical dentro de un día después de la cirugía, o mitomicina intravesical semanalmente, comenzando unas semanas después de la cirugía. Si el cáncer regresa, se pueden repetir los tratamientos.

Rara vez se practica la cistectomía parcial o radical para los cánceres de vejiga en etapa 0. Se considera esta operación sólo cuando hay muchos cánceres superficiales o cuando un cáncer superficial continúa creciendo (o parece estar propagándose) a pesar del tratamiento.

El pronóstico para las personas que tienen cáncer de vejiga en etapa 0a, (papilar no invasivo) es excelente. Estos cánceres se curan casi siempre con tratamientos apropiados. Durante la atención a largo plazo, a menudo se encuentran más cánceres superficiales en la vejiga o en otro lugar del sistema urinario. Aunque estos nuevos cánceres necesitan ser tratados, rara vez invaden profundamente o amenazan la vida.

El pronóstico a largo plazo para el cáncer de vejiga en etapa 0is (plano no invasivo) no es tan favorable. Estos cánceres tienen un mayor riesgo de regresar, y pueden regresar como un cáncer más grave, uno que crece hacia las capas más profundas de la vejiga o que se ha propagado a otros tejidos.

Etapa I

Los cánceres de vejiga en etapa I han crecido hacia la capa del tejido conectivo de la pared de la vejiga, pero no han alcanzado la capa muscular.

La resección transuretral (TUR) es usualmente el tratamiento inicial para estos cánceres. Más de la mitad de estos pacientes posteriormente padecen de un nuevo cáncer de vejiga. En muchos casos, el nuevo cáncer invadirá el músculo de la vejiga y progresa a una etapa superior. Esto es más probable que ocurra si el primer cáncer es de alto grado.

Incluso si se descubre que el cáncer es de bajo grado, se puede recomendar una segunda TUR varias semanas después. Si el médico cree que se extrajo todo el cáncer, se administra BCG intravesical o mitomicina. Si el médico no pudo extraer todo el cáncer, las opciones incluyen BCG intravesical o cistectomía (extirpación de parte o toda la vejiga).

Si el cáncer es de alto grado, si hay muchos tumores, o si el tumor es extremadamente grande, incluso cuando se detectó por primera vez, la cistectomía radical puede ser recomendada. Esto se hace para tratar de evitar que el cáncer regrese y se propague a otro lugar. Otra opción para algunos tumores de alto grado puede ser la resección transuretral (TUR) repetida y seguida de BCG intravesical.

Para las personas que no pueden someterse a una cistectomía, la radioterapia (a menudo junto con quimioterapia) puede ser una opción como tratamiento principal, aunque las probabilidades de cura puede que no sean tan favorables.

Etapa II

Estos cánceres han invadido la capa muscular de la pared de la vejiga. La resección transuretral (TUR) es usualmente el primer tratamiento para estos cánceres, aunque se realiza para ayudar a determinar la extensión del cáncer en lugar de tratar de curarlo.

Si el cáncer ha invadido el músculo, el tratamiento convencional consiste en cistectomía radical. A menudo, también se pueden extirpar los ganglios linfáticos cercanos a la vejiga. Si el cáncer se encuentra sólo en una parte de la vejiga, algunos pacientes pueden ser tratados con una cistectomía parcial en lugar de una radical. Sólo un pequeño número de pacientes son buenos candidatos para este procedimiento.

Aun cuando en esta etapa no se han detectado células cancerosas fuera de la vejiga, en algunos casos puede haber depósitos diminutos de cáncer, llamados micrometástasis, que crecen en otras partes del cuerpo. Estos depósitos son demasiado pequeños para ser detectados en los estudios por imágenes, pero pueden eventualmente crecer y amenazar la vida. Este riesgo es mayor con los cánceres más profundamente invasivos y los cánceres de grados superiores. Por esta razón, sólo se administra quimioterapia antes de la cirugía (quimio neoadyuvante) o después de la cirugía (quimio adyuvante) para disminuir la probabilidad de que el cáncer regrese en un lugar distante. No está claro cuál es el mejor método. Cada uno tiene sus ventajas.

Otra opción puede ser la resección transuretral (TUR) seguida por radiación y quimioterapia. Algunas personas pueden preferir esto porque les permite mantener sus vejigas, aunque no está claro si los resultados son tan favorables como los obtenidos después de la cistectomía. Por lo tanto, no todos los médicos concuerdan con este método. Puede que esto sea una opción sólo cuando existe un solo tumor, un tumor pequeño, no existe CIS en otras partes de la vejiga, y el tumor no bloquea el flujo de orina de los riñones. Si el cáncer recurre y no puede ser controlado por el tratamiento local, todavía se puede hacer una cistectomía. Si se usa este tratamiento, usted necesitará frecuentemente exámenes de seguimiento minuciosos. Algunos expertos recomiendan que se repita una cistoscopia y una biopsia durante el tratamiento con quimioterapia y radiación. Si se encuentra cáncer en la muestra de la biopsia, será necesaria una cistectomía.

Para los pacientes que no pueden someterse a una operación mayor debido a otras afecciones de salud graves, se puede usar una TUR, radiación o quimioterapia como único tratamiento. Si el paciente se encuentra lo suficientemente bien de salud, se puede administrar quimioterapia junto con radioterapia para ayudar a que funcione mejor.

Etapa III

Estos cánceres han alcanzado el exterior de la vejiga y pueden haber crecido hacia los órganos o los tejidos cercanos.

Los cánceres en etapa III son tratados mayormente de la misma manera que los tumores en etapa II. Por lo general, la resección transuretral (TUR) se realiza primero para ayudar a determinar la extensión del cáncer. La cistectomía radical y extirpación de los ganglios linfáticos cercanos es el tratamiento convencional para el cáncer de vejiga en etapa III. La cistectomía parcial es rara vez una alternativa para los cánceres en etapa III.

A menudo se administra la quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía. Esto puede reducir el tamaño del tumor, lo que puede facilitar la cirugía. Esto puede ser especialmente útil para los tumores T4a, los cuales han crecido fuera de la vejiga. Además, la quimioterapia puede destruir cualquier célula cancerosa que se haya propagado a otras áreas del cuerpo. Este método ayuda a los pacientes a vivir por más tiempo en comparación con la cistectomía sola. Cuando se administra la quimioterapia primero, se pospone la cirugía para remover la vejiga. Este retraso no es un problema si la quimioterapia ocasiona que el tamaño del cáncer de vejiga se reduzca, pero puede ser perjudicial si el tumor continúa creciendo durante la quimioterapia.

Algunos pacientes reciben quimioterapia después de una cirugía, lo que se llama tratamiento adyuvante. El objetivo de la terapia adyuvante es destruir cualquier célula cancerosa que haya quedado después de la cirugía pero que es demasiado pequeña para ser vista. La quimioterapia administrada después de la cistectomía puede ayudar a los pacientes a estar sin cáncer por más tiempo, pero hasta el momento no está claro si ayuda a los pacientes a vivir por más tiempo.

Algunos pacientes con un solo tumor o tumores T3a pequeños pueden ser tratados con resección transuretral (TUR) del tumor seguido de una combinación de quimioterapia y radiación. Si esto no da buenos resultados y se encuentra cáncer al repetir la cistoscopia, puede que el paciente necesite una cistectomía. Este método para preservar la vejiga no es una opción si la vejiga tiene más de un tumor, si hay CIS en otras partes de la vejiga, o si el tumor está bloqueando el flujo urinario de un riñón.

Para los pacientes que no pueden someterse a una operación mayor debido a otras afecciones de salud graves, se puede usar una TUR, radiación o quimioterapia como único tratamiento. Si el paciente se encuentra lo suficientemente bien de salud, se puede administrar quimioterapia junto con radioterapia para ayudar a que funcione mejor.

Etapa IV

Estos cánceres han alcanzado la pared abdominal o pélvica (tumores T4b) o se han propagado a los ganglios linfáticos adyacentes o a partes distantes del cuerpo.

En la mayoría de los casos, la cirugía (incluso cistectomía radical) no puede remover todo el cáncer en esta etapa. Por lo tanto, estos cánceres son muy difíciles de tratar exitosamente. Por lo general, el tratamiento se concentra en retrasar el crecimiento y la propagación del cáncer para ayudarle a vivir más tiempo y a sentirse mejor. Si su médico recomienda cirugía como opción de tratamiento, asegúrese de entender cuál es el objetivo de la cirugía (ya sea tratar de curar el cáncer, ayudar a vivir por más tiempo, o ayudar a prevenir o aliviar los síntomas de la enfermedad) antes de decidir el tratamiento.

Para los cánceres de vejiga en etapa IV que no se han propagado a partes distantes, la quimioterapia (con o sin radiación) usualmente es el primer tratamiento. Si el tamaño del cáncer se reduce en respuesta al tratamiento, una cistectomía puede ser una opción. Los pacientes que no pueden tolerar quimioterapia (debido a otros problemas de salud) a menudo son tratados con radioterapia.

Para los cánceres de vejiga en etapa IV con propagación a distancia, la quimioterapia usualmente es el primer tratamiento, algunas veces junto con cistectomía radical o radioterapia. Los pacientes que no pueden tolerar quimioterapia (debido a otros problemas de salud) a menudo son tratados con radioterapia. A veces se hace una derivación urinaria sin cistectomía para prevenir o aliviar un bloqueo de orina que de otra forma podría producir daño grave a los riñones.

Debido a que es poco probable que el tratamiento cure estos cánceres, participar de un estudio clínico pudiera ofrecerle acceso a formas más nuevas de tratamientos que pudieran ayudarle a vivir por más tiempo o a aliviar síntomas.

Cuando un cáncer regresa después del tratamiento, a esto se le llama cáncer recurrente. La recurrencia puede ser local (en o cerca del lugar donde comenzó) o distante (propagación a órganos tal como los pulmones o los huesos). El pronóstico y el tratamiento del cáncer de vejiga recurrente dependen de la localización y extensión del cáncer recurrente y del tipo de tratamiento que se administró anteriormente. Si el cáncer continúa creciendo durante el tratamiento o regresa, el tratamiento adicional dependerá de la extensión del cáncer, los tratamientos que se han usado, la salud de la persona y si ésta desea tratamiento adicional.

Por ejemplo, los cánceres de vejiga no invasivos a menudo recurren localmente en la vejiga. El nuevo cáncer se puede encontrar en la misma localización del cáncer original o en otras partes de la vejiga. A menudo, estos tumores son tratados de la misma manera que el tumor original. No obstante, si el tumor continúa regresando, el paciente puede que necesite con el tiempo una cistectomía.

Por otro lado, los cánceres que recurren en localizaciones distantes pueden ser más difíciles de extirpar con cirugía y pudieran requerir otros tratamientos, como la quimioterapia o la radioterapia.

En algún momento, puede que sea evidente que los tratamientos ya no estén controlando el cáncer. Si usted quiere continuar con el tratamiento contra el cáncer, puede que usted considere tomar parte de un estudio clínico de tratamientos más nuevos para el cáncer de vejiga. Aunque éstos no siempre son la mejor opción para cada persona, puede que le beneficien a usted como a otros pacientes en el futuro.